DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
COPIA CONFORME ALL’ORIGINALE

Con questo modello è possibile dichiarare la conformità all’originale di una copia di un atto o di un documento (artt. 19 e 47 del Dpr 28 dicembre 2000, n. 445), compilando gli spazi con le informazioni richieste. Questa dichiarazione deve essere firmata alla presenza del dipendente addetto e accompagnata dalla copia dell’atto originale. 

Io sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a il __________________ a_______________________________ prov. _________ residente a _________________________ prov._________ via___________________________________________ n.______, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti (art. 76 del Dpr n. 445/2000).

dichiaro

	che la copia allegata di questo documento: _______________________________________________ 
	___________________________________________________________________________________
è conforme all’originale rilasciato o conservato dal seguente ente 
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___________________________________________________________________________________
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Luogo e data ______________________________		Firma _____________________________

Allego:
•	Copia dell’atto
•	Scansione fronte/retro del documento di identità del richiedente   

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO (a cura dell’addetto che riceve la dichiarazione sostitutiva)

Identificazione del richiedente
Nome _____________________  Cognome _____________________________
Documento: tipo _____________________  n°___________________________
Rilasciato il ____________________ da ________________________________

Firma (leggibile)________________________________________________________________